El siguiente es un articulo escrito por Dr Carlos Pesce,
Vicepresidente de la Sociedad Argentina de Medicina de Montaña.

www.samm.org.ar

En esta nota encontraras:

• Enfermedades relacionadas con la altura
• M.A.M. ~ Mal Agudo de Montaña
• Edema cerebral de altura
• Edema pulmonar de altura
• Trastornos del sueño en la Altura
• Score de "LAKE LOUISE"
• Tratamiento del MAM

ENFERMEDADES AGUDAS RELACIONADAS CON LA ALTURA

La falla en los mecanismos de aclimatación y cierta susceptibilidad personal originan la aparición de las enfermedades agudas relacionadas con la altura. Las mismas pueden ser divididas en dos grupos de acuerdo los mecanismos que las provocan, por un lado se ubican el Mal Agudo de Montaña y el Edema Cerebral de Altura, consideradas hoy la misma enfermedad en distintos estadios evolutivos, y por otro el Edema Pulmonar de Altura. Ninguna forma grave de estas enfermedades se instala bruscamente, toda persona afectada por una forma fatal de cualquiera de estas alteraciones presentaba síntomas preocupantes 48 horas antes de llegar a una forma clínica peligrosa para su vida. Por esta razón podemos decir que cada vez que una persona fallece como producto de una de estas enfermedades existe, sin dudas, un responsable; y muchas veces ese responsable es la misma víctima.
No subestime los síntomas de estas enfermedades y no dude en consultar el servicio médico por los mismos. Recuerde siempre que el principal tratamiento de estas patologías es el descenso a una altura menor y que este no puede ser reemplazado en su eficacia por ningún medicamento.
Tenga en cuenta que algunos medicamentos como la dexametasona (Decadronâ), si bien pueden ser fundamentales para el manejo transitorio de las formas graves, puede ocultar los síntomas y enmascarar la severidad del cuadro clínico. No tome medicamentos por su cuenta sin supervisión médica, muchos de ellos pueden favorecer la deshidratación (Diamoxâ), tener contraindicaciones específicas o presentar efectos adversos potencialmente peligrosos que deben ser controlados por un profesional de la salud.
Ni el grado de entrenamiento, ni la estructura corporal, ni el sexo han demostrado actuar como factores predisponentes o protectores de las enfermedades relacionadas con la altura.

M.A.M. ~ MAL AGUDO DE MONTAÑA:
Como ya mencionamos, la falla en los mecanismos de aclimatación pueden originar síntomas tales como dolor de cabeza, pérdida del apetito, nauseas o vómitos; trastornos del sueño, debilidad, sensación de cabeza vacía y mareos; y signos tales como alteraciones del equilibrio y edemas en manos, pies y rostro. Los síntomas descriptos pueden aparecer entre las 6 y 48 horas siguientes a la exposición a alturas superiores a los 2500 m, pero son más frecuentes a alturas superiores a los 3500 m. Suelen instalarse en forma progresiva y prácticamente nunca aparecen en forma súbita.
Las formas leves (ver Score de Lake Louise) suelen evolucionar favorablemente en 24 a 48 horas, sus síntomas no limitan la realización de las tareas habituales y generalmente desaparecen con la administración de antiinflamatorios comunes como el ibuprofeno, la aspirina o el paracetamol. Las formas moderadas (ver Score de Lake Louise) limitan la realización de las actividades habituales y requieren: descenso y muchas veces la administración de medicación específica para revertir el cuadro; en general una vez resueltos los síntomas, el andinista puede reiniciar el ascenso con precaución y acompañado. Las formas clínicas graves (ver Score de Lake Louise) imposibilitan al individuo para desempeñarse en forma autónoma y requieren: descenso y evacuación urgentes; y es imperioso que el afectado postergue su intento de cumbre para otra oportunidad.
De acuerdo a estudios epidemiológicos realizados en el Parque Aconcagua las personas con antecedentes de haber sufrido enfermedades relacionadas con la altura en exposiciones previas (susceptibles), aquellos con menos experiencia en deportes de montaña, los residentes en localidades cercanas al nivel del mar y aquellos que no han estado expuestos a alturas superiores a los 3000 m en los últimos cuatro meses tienen un riesgo mayor de sufrir síntomas de MAM durante su permanencia en dicho parque.
Al final de este instructivo podrá encontrar un Score desarrollado específicamente para la evaluación, clasificación y control evolutivo de los síntomas del Mal Agudo de Montaña, el mismo es conocido internacionalmente como Score de Lake Louise y le recomendamos que se familiarice con su uso, ya que puede serle de gran utilidad para su propio control, para la evaluación de algún compañero de expedición o para comunicar de una forma clara y con un criterio unificado la situación de alguna persona afectada por MAM en caso de solicitar ayuda al equipo médico o al personal de Guardaparques.

EDEMA CEREBRAL DE ALTURA:
El Edema Cerebral de Altura es considerado hoy como una forma evolutiva grave del Mal Agudo de Montaña, la diferencia fundamental con el MAM la marcan la presencia de los siguientes síntomas neurológicos:

• Alteraciones del estado de conciencia, que van de la tendencia a mantener una escasa o inadecuada conexión con el medio (obnubilación) o la presencia de respuesta sólo a estímulos sensoriales importantes o repetidos (estupor), a la ausencia absoluta de respuesta a estímulos externos (coma).
• Aparición de síntomas psiquiátricos como alucinaciones y delirios.
• Alteración del equilibrio y la coordinación de los movimientos (ataxia).

La presencia de cualquiera de estos síntomas en forma aislada o en conjunto implica necesariamente la evacuación urgente de la persona afectada. El Edema Cerebral es una enfermedad con una alta tasa de mortalidad si la persona no es trasladada en forma urgente a una altura menor o no es tratada a la brevedad con drogas (dexametasona), oxígeno o cámara hiperbárica, que permitan una mejoría transitoria mientras se apronta el traslado o se aguardan condiciones meteorológicas adecuadas para el rescate.
Los afectados por Edema Cerebral de Altura por lo general tienen historia de haber sufrido síntomas de MAM antes de la aparición del edema, que han sido subestimados por el propio paciente y/o sus compañeros de expedición, provocando la inexorable instalación de esta peligrosa enfermedad.
No es bueno obsesionarse con el tema, pero es prudente permanecer atento ante la aparición de los primeros síntomas de MAM para evitar la instalación de este cuadro de difícil tratamiento en zonas remotas y con un alto índice de mortalidad.

EDEMA PULMONAR DE ALTURA:
El Edema Pulmonar de Altura (EPA) es considerado una entidad aparte del MAM que aparece por mecanismos diferentes a los observados en esta última patología. Esta enfermedad es la principal responsable de las muertes de origen no traumático en las montañas y tres de cada cien andinistas la sufren tras exposiciones a alturas superiores a los 4000 m.
Existe una clara predisposición personal al EPA y aquellas personas con historia de haber padecido esta enfermedad en exposiciones previas a la altura, tienen un riesgo mayor de volver a tenerlo en comparación con aquellos que carecen de dicho antecedente.
El síntoma inicial de esta grave alteración suele ser tos seca, muchas veces atribuida a irritación de las vías respiratorias originada por la escasa humedad ambiental o por un cuadro infeccioso banal. Con el pasar de las horas la tos se vuelve persistente y muy molesta, y el afectado comienza a verse limitado en su capacidad física para desarrollar tareas habituales, se siente cansado y comienza agitarse aún ante la realización de esfuerzos leves. Este es el momento propicio para tomar una conducta que evite la aparición de males mayores, ya que de aquí en más la evolución sintomática, si bien hace que el cuadro clínico sea mucho más evidente, expresa, por otro lado, un grado mayor de compromiso y un importante crecimiento del riesgo de muerte.
Pocas horas después de la situación descripta, sobre todo si las mismas transcurren durante la noche, se observa una rápida progresión de los síntomas; la tos se vuelve francamente productiva, la respiración se vuelve trabajosa y rápida, pueden escucharse burbujeos con los movimientos respiratorios, el afectado puede presentar expectoración de color rosa o asalmonado, su rostro y extremidades toman un color azulado (cianosis), y puede alterarse su nivel de conexión con el medio. La presencia de estos signos hablan de un cuadro grave y potencialmente mortal a corto plazo, y debe evitarse por todos los medios llegar a una situación de estas características. Si se encuentra ante una persona que presenta estos síntomas tenga en cuenta que, de no recibir tratamiento médico urgente con drogas como la nifedipina (Adalat®), oxígeno o cámara hiperbárica, o ser evacuada a la brevedad, las posibilidades de que el afectado muera son prácticamente del 100%.

TRASTORNOS DEL SUEÑO EN LA ALTURA:
Las alteraciones del sueño son una de las preocupaciones más importantes referidas por los montañeros que se exponen a la altura.
El insomnio, la falta de un sueño reparador, el despertar sobresaltado varias veces durante la noche, la presencia de sueños llamados caleidoscópicos o repetitivos sin un contenido concreto que pueda ser relatado pero que provocan mucha inquietud y preocupación impidiendo el descanso, son algunos de los relatos que manifiestan los montañeros cuando se levantan perturbados por la mañana.
Estas alteraciones pueden ser secundarias a MAM o bien estar originadas por la presencia de alteraciones del ritmo respiratorio que suelen presentarse en la altura en forma aislada y que reciben el nombre de respiración periódica. Los trastornos del sueño suelen mejorar o desaparecer con la aclimatación.
Lo que es importante destacar es que las alteraciones del sueño en la altura no deben ser tratadas con drogas sedantes, ya que la mayoría de ellas son depresoras del sistema nervioso central y por ende del centro encargado de manejar la respiración. La depresión de dicho centro puede reducir la amplitud y la frecuencia de las respiraciones alterando los mecanismos que el organismo pone en juego para aclimatarse a la altura. De esta forma las drogas sedantes de la familia de las benzodiazepinas (Valium, Alplax, Lexotanil, etc) pueden predisponer a la aparición del MAM y otras enfermedades relacionadas con la altura. Por lo descripto se debe evitar el consumo de dichos medicamentos y consultar al servicio médico si el trastorno resulta muy molesto, ya que puede ser manejado con otro tipo de medicamentos que requieren ser administrados y controlados por un profesional de la salud.

MAL AGUDO DE MONTAÑA (M.A.M.)
SCORE DE "LAKE LOUISE"
(INTERNATIONAL HYPOXIA SYMPOSIUM. 1991.
CHATEAU LAKE LOUISE, CANADA).

Copyright©
Autor: Dr. José Carlos Pesce

Aceptado por la Comisión de Prensa y Difusión de la Sociedad Argentina de Medicina de Montaña

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TRATAMIENTO DEL MAM:

Mucho se ha hablado, escrito y discutido sobre el tratamiento farmacológico del Mal de Montaña, a pesar de esto no sería lícito resumir los recursos terapéuticos con drogas para tratar el MAM, sin antes dejar absolutamente claros dos conceptos fundamentales que son la base de la eficacia de cualquier terapéutica exitosa de esta patología:

A) No ascienda con síntomas de MAM.

B) Descienda si los síntomas de MAM se agravan, o persisten más de 48 horas.

En los casos moderados o severos de MAM nunca los fármacos deben ser una alternativa terapéutica de los dos puntos arriba expresados, puede acompañar a los mismos pero nunca reemplazarlos.
La administración de los medicamentos que vamos a describir sucintamente en este capítulo debe ser siempre supervisada y controlada por un profesional médico, que conozca no sólo los efectos terapéuticos de las mismas, sino también sus contraindicaciones y efectos adversos.
Las drogas que han confirmado su efectividad en múltiples trabajos científicos, y de cuya utilidad prácticamente nadie duda, son tres: la acetazolamida (Diamox®), la dexametasona (Decadrón®) y la nifedipina (Adalat®).

Acetazolamida:
Esta droga puede prevenir los síntomas de MAM si se la toma antes del ascenso. Sin embargo no se recomienda su uso de rutina. Es útil también como tratamiento de la cefalea y las nauseas desencadenadas por el Mal de Montaña. Se usa en el tratamiento de las perturbaciones del sueño que se presentan en la altura, como la respiración periódica y la apnea del sueño, trastornos que pueden afectar la calidad del descanso de los trekkers y andinistas.
Nuestra recomendación es que todo paciente que vaya a ascender a alturas superiores a los 2000 msnm, por períodos que superen las 24-48 horas de estadía, deben llevar consigo comprimidos de acetazolamida (Diamox®), y usar los mismos para tratar los síntomas leves que puedan presentarse en relación con el MAM; o como profilaxis antes del ascenso, si existen antecedentes certeros de haber sufrido Mal de Montaña en otras oportunidades.
La dosis habitual, según los últimos trabajos realizados, es de 125 mg (medio comprimido) cada 12 horas, si bien los trabajos más antiguos recomendaban dosis mayores (250 mg -un comprimido- 2 a 3 veces por día), se demostró que dosis menores eran igualmente efectivas, con una reducción sustancial de los efectos adversos. La dosis para niños es de 5 a 10 mg por kilo de peso y por día, repartida en dos o tres tomas.
La acetazolamida está contraindicada en individuos con insuficiencia renal o hepática, y en personas alérgicas a las sulfamidas.
Los principales efectos adversos que se observan durante el consumo de Diamox® son: incremento del volumen emitido de orina, que puede causar un aumento de las micciones nocturnas; sensación de entumecimiento alrededor de la boca, en los dedos de las manos y en los pies, que nunca pasa de una simple molestia; alteraciones en el gusto, sobre todo de las bebidas carbonatadas y la cerveza; raras veces puede causar alteraciones gástricas, miopía progresiva, somnolencia y malestar. Por el incremento que provoca en la eliminación de líquidos y potasio, se recomienda la ingesta abundante de líquidos y el aporte de potasio a través de la ingesta de alimentos ricos en dicha sustancia (frutas, nueces, pasas de uva, almendras y sopas). Debe tenerse especial cuidado cuando se use Diamox por encima de los 5000 msnm, sobre todo si no se ha tomado a alturas menores, porque los efectos secundarios pueden exacerbarse, sobre todo los gastrointestinales.
Muchas personas creen que la acetazolamida puede enmascarar los síntomas de MAM, sin embargo no existe ningún fundamento científico que avale dicha creencia. Si un individuo mejora sus síntomas de Mal de Montaña con la administración de Diamox®, se debe interpretar que realmente ha mejorado, y no que estamos en presencia de un efecto cosmético exclusivamente.
La acetazolamida es una droga segura y generalmente bien tolerada, no debe temerse su indicación en los casos que lo requieran; simplemente se debe contar con una evaluación médica previa que habilite al individuo para recibirla.

Dexametasona:
Esta droga pertenece a la familia de los corticoides, el mecanismo de acción en el MAM no ha sido aclarado del todo aun. Su indicación se limita a los casos donde el Mal de Montaña se transforma en una emergencia. No parece ser efectiva en el tratamiento del Edema Pulmonar de Montaña y parece tener efectos profilácticos sobre el MAM. Sus efectos beneficiosos se limitan a mejorar los síntomas provocados por el Edema Cerebral de Altura, como la cefalea y las perturbaciones del equilibrio.
La dexametasona debe administrarse con la finalidad de disminuir los síntomas para permitir la marcha y así facilitar el descenso a una altura menor, o en los casos en que el descenso sea transitoriamente imposible o cuando se requiera que el afectado pase la noche para realizar el descenso al día siguiente.
La dosis de dexametasona oscila, de acuerdo a los distintos trabajos, entre 2 y 4 mg cada 6 horas por vía oral. Los preparados comerciales en nuestro País para la administración oral contienen 0,5 mg (Decadrón®) y 1,5 mg (Butiol®).
Se puede usar también la vía intramuscular para la administración de esta droga, pero hay que tener en cuenta que los preparados comerciales inyectables tienen 8 mg, y que beben ser aplicados por gente entrenada y con conocimientos de enfermería.
Si una persona requiere el uso de dexametasona no podrá iniciar un nuevo ascenso mientras esté recibiendo esta droga, y deberá dejar transcurrir 48 horas luego de suspendida la medicación para evaluar si los síntomas reaparecen, y sólo retomar el ascenso si se encuentra absolutamente libre de ellos.
Se ha usado dexametasona en asociación con acetazolamida para el tratamiento de las formas moderadas a severas de MAM con mejores resultados de los obtenidos al usar cada una por separado.
Nifedipina:
Esta droga es usada corrientemente para el tratamiento de la hipertensión arterial y algunos trastornos cardíacos. Es efectiva en el tratamiento del Edema Pulmonar de Altura, actúa reduciendo la presión en los capilares pulmonares favoreciendo la disminución del edema pulmonar. La dosis inicial es de 20 mg de la fórmula de acción retardada (Adalat Retard® 20 mg) siguiendo luego con 20 mg de la misma forma farmacéutica, cada 4 a 8 horas de acuerdo a la respuesta terapéutica. Nunca se debe intentar un nuevo ascenso mientras se reciba esta medicación. No se debe administrar nunca el contenido de las cápsulas de 10 mg por vía sublingual. Es efectiva también para la prevención del Edema Pulmonar de Altura en personas predispuestas.
Otros:
En este ítem comentaremos algunas drogas de menor importancia, y que pueden resultar de utilidad en determinadas situaciones.
La aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol han demostrado ser eficaces en el tratamiento de la cefalea originada por el MAM, se sobreentiende que los casos tratados correspondían a formas clínicas leves a moderados. Se ha realizado un trabajo recientemente usando aspirina como medicación profiláctica para la cefalea en el MAM, si bien los resultados parecen promisorios, todavía es temprano para poder aseverar esto. Otros trabajos postulan al extracto de Ginkgo biloba como una terapéutica sumamente eficaz para la profilaxis de MAM, se han realizado hasta ahora dos estudios de relevancia con dicha sustancia, el primero realizado por un grupo francés y el segundo por un grupo norteamericano. En ambos, los resultados han sido altamente satisfactorios, pero todavía se requieren nuevos investigaciones para poder asegurar esta función y aclarar los mecanismos de acción de esta droga. Los esquemas utilizados fueron de 80 mg de Ginkgo biloba cada 12 horas en el estudio francés y de 120 mg cada 12 horas en el estudio norteamericano, su administración debe comenzarse cinco días antes de llegar a la altura y continuar su administración durante el tiempo que dure la exposición.
Para el tratamiento de las nauseas y los vómitos asociados al MAM, la bibliografía internacional recomienda el uso de antihistamínicos como la prometazina (Fenergan®) a dosis de 25 a 50 mg por vía oral, intramuscular o rectal cada 6 horas. En nuestro País existe una mayor experiencia con el uso de drogas como la metoclopramida (Reliverán®), a dosis de 10 mg cada 6 u 8 horas, existen actualmente comprimidos sublinguales que resultan de fácil administración en casos en los cuales los pacientes no puedan retener la medicación en su estómago como resultado de los vómitos.
No se recomienda el uso de sedantes en la altura, la única droga integrante de la familia de las benzodiazepinas (Valium®, Alplax®, Lexotanil®, Rivotril®, etc) que ha demostrado ser efectiva y no producir depresión respiratoria es el temazepam, que no se comercializa en nuestro país; el zolpidem se postula como potencialmente útil pero su seguridad en la altura avalada por un solo trabajo. En general se recomienda el uso de bajas dosis, 62,5 mg o ¼ de comprimido de acetazolamida (Diamox®) antes de acostarse, para el tratamiento de las alteraciones del sueño en la altura
Cámaras hiperbáricas:
Recientemente se han incorporado al arsenal terapéutico para el Mal Agudo de Montaña las cámaras hiperbáricas portátiles. Estos aparatos consisten en una suerte de cámara inflable, cuya similitud con los sarcófagos egipcios no deja de ser inquietante, tienen una longitud de 2,5 metros y 60 cm de diámetro; son transportables, su peso promedio es de unos 6 a 8 kg., y vienen equipadas con infladores de pie o manuales.
El principio por el cual actúan estos aparatos se basa en la posibilidad de incrementar la presión en el interior de un sistema cerrado, dentro del cual se puede colocar al individuo afectado, y así poder someterlo a una presión barométrica superior a la del medio donde se encuentra.
La efectividad de este tratamiento es buena en los casos de MAM leve y moderado, donde la resolución sintomática puede ser definitiva luego de una sesión dentro de la cámara. Los resultados no son tan favorables en los casos de MAM severo, de Edema Pulmonar o de Edema Cerebral de Altura, donde la mejoría suele ser sólo transitoria y permite, en el mejor de los casos, habilitar al individuo afectado para la marcha o para tolerar un traslado a lomo de algún animal de transporte.
Por lo descripto creemos que las cámaras hiperbáricas pueden ser de ayuda en lugares donde las condiciones de descenso sean desfavorables, en zonas remotas donde las distancias a recorrer hasta los puestos sanitarios o las zonas de menor altura sean muy grandes y en contingentes conformados por un gran número de personas, donde los síntomas tempranos de MAM puedan pasar inadvertidos por los guías y por los propios trekkers.

En resumen, creemos que existen por lo menos cinco drogas que no deberían faltar en el botiquín de viaje de cualquier trekker o andinista que planee permanecer más de 48 horas en alturas superiores a los 2000 msnm: ACETAZOLAMIDA (DIAMOX), DEXAMETASONA (BUTIOL, DECADRON), ASPIRINA (BAYASPIRINA, ADIRO, ECOTRIN) o IBUPROFENO (IBUPIRAC), METOCLOPRAMIDA O PROMETAZINA (RELIVERAN O FENERGAN), Y NIFEDIPINA (ADALAT).